Ihre Daten

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Art Ihres Rezeptes

Liegen Rezepte für beide Bereiche vor, wählen Sie bitte beide aus.

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Gesetzliche/r Vertreter/in (Patient ist minderjährig)

Adresse, Telefon und E-Mail wurden als Vorschlag vom Patienten übernommen – bitte prüfen und ggf. anpassen.

Falls es keine weitere erziehungsberechtigte Person gibt, tragen Sie bitte „entfällt“ ein.

Bitte gültige Telefonnummer eintragen.

Möchten Sie eine Kopie erhalten, so informieren Sie bitte das Team an der Anmeldung.

Patientenvereinbarung

Willkommen

Wir freuen uns, Sie (wieder) bei uns begrüßen zu dürfen! Damit die Therapie zu Ihrer und unserer Zufriedenheit ablaufen kann, möchten wir Sie vor Beginn der Behandlungsserie mit unserer Praxisorganisation vertraut machen. Praxisorganisation: Sie kommen zur Behandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird.

Kurzfristige Terminabsagen

Die mit Ihnen vereinbarte Zeit ist ausschließlich für Sie reserviert. Es besteht nicht die Möglichkeit, Ihren Termin kurzfristig an einen im Wartezimmer wartenden Patienten zu vergeben. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht einhalten können, müssen Sie diesen mindestens 24 Stunden vorher absagen. Termine für Montag müssen bereits am Freitag und Termine am Tag NACH einem Feiertage am letzten Arbeitstag (Mo-Fr.) VOR dem Feiertag jeweils bis 15 Uhr abgesagt werden, damit wir die für Sie vorgesehene Zeit nach Möglichkeit noch anderweitig verplanen können. Diese Vereinbarung dient nicht nur der Vermeidung von Wartezeiten im organisatorischen Sinne, sondern begründet zugleich eine für beide Vertragsparteien einzuhaltende Pflicht. Falls Sie uns nicht erreichen, können Sie uns eine Nachricht auf dem Anrufbeantworter hinterlassen - rund um die Uhr und auch am Wochenende. Sofern Sie den vereinbarten Behandlungstermin nicht rechtzeitig absagen, kann Ihnen die vereinbarte Vergütung in Rechnung gestellt werden. Wenn Sie gesetzlich versichert sind, stellen wir Ihnen den Betrag in Rechnung, den wir von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse im Falle der Durchführung der Behandlung erhalten hätten. Die Vergütungsvereinbarung, die zwischen den Krankenkassen und uns abgeschlossen worden ist, können Sie in der Praxis oder im Internet einsehen. Sind Sie privat versichert, stellen wir Ihnen den zwischen uns vereinbarten Vergütungssatz in Rechnung. Es steht Ihnen frei nachzuweisen, dass der uns entstandende Schaden geringer ist als der vereinbarte Vergütungssatz. Änderungen an bereits vereinbarten Terminen sind entweder schriftlich oder im persönlichen oder telefonischen Gespräch und NUR mit den Anmeldekräften der Praxis wirksam. Dies gilt auch bei Hausbesuchen. Ihr Therapeut ist nicht für die Weiterleitung Ihrer Terminänderungswünsche zuständig. Es wird ausdrücklich vereinbart, dass Annahmeverzug gemäß § 615 BGB eintritt, wenn der vereinbarte Termin nicht fristgemäß (siehe oben) von Ihnen abgesagt und eingehalten wird. Die durch den Behandlungsausfall ersparten Aufwendungen werden selbstverständlich in Abzug gebracht. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung aus wichtigem Grund gemäß § 626 BGB bleibt bestehen.

Ich habe die Hinweise zu Terminabsagen und Ausfallgebühren gelesen und verstanden und akzeptiere diese

Diese Zustimmung ist erforderlich („ja“ auswählen).

Termin-Erinnerungs-Service

Damit Termine nicht vergessen werden, bieten wir in Zukunft ggf. unverbindlich einen Erinnerungsservice per E-Mail und/oder per SMS an. Hierzu senden wir Ihnen am Tag vor Ihrem Termin ggf. eine Erinnerung per E-Mail/SMS. Hierzu können Sie uns bereits heute Ihre E-Mail-Adresse/Mobilnummer mitteilen.

Sind Sie mit dem Erhalt von Erinnerungs-E-Mails/SMSen einverstanden?

Bitte eine Auswahl treffen.

Für „ja“ ist eine gültige E-Mail-Adresse erforderlich. Bitte bei „Ihre Daten“ eintragen oder „nein“ wählen.

Gesetzliche Zuzahlung

Die Vergütungen für Heilmittel rechnen wir direkt mit Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ab. Gemäß den §§ 32, 43c und 61 SGB V haben gesetzlich Versicherte Zuzahlungen für kassenärztlich verordnete Heilmittel zu tragen, sofern keine Befreiung von dieser Zuzahlungspflicht besteht. Ohne gültigen Befreiungsausweis von Ihrer Krankenkasse sind wir zur Einziehung der Zuzahlung verpflichtet. Die Höhe der Zuzahlungen beträgt 10% der Kosten (= Preisvereinbarung zwischen Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung und uns) sowie 10 Euro je Verordnung. Für die geleisteten Zuzahlungen erhalten Sie von uns eine Quittung. Sie erklären sich damit einverstanden, den gesamten Zuzahlungsbetrag für alle Behandlungen der Verordnung unmittelbar vor der ersten Behandlungseinheit zu zahlen.

Ich habe diese Hinweise gelesen und verstanden und akzeptiere diese

Diese Zustimmung ist erforderlich („ja“ auswählen).

Blankoverordnung (sofern zutreffend)

Sofern Sie eine Verordnung gemäß § 13a der Heilmittel-Richtlinie (sog. Blankoverordnung) erhalten haben: Die Behandlungsanzahl und die Heilmittel der Behandlungsserie werden im Anschluss an die Diagnostik durch den behandelnden Physiotherapeuten festgelegt. Danach lässt sich die bereits zu Behandlungsbeginn fällige voraussichtliche Zuzahlung ermitteln. Da die endgültige Höhe der Zuzahlung erst am Behandlungsende feststeht, weisen wir darauf hin, dass Sie einen Anspruch auf Rückerstattung der ggf. zu viel geleisteten Zuzahlung haben. Andererseits kann es im Laufe der Behandlungsserie auch zu einer Nachzahlungspflicht für Sie kommen, sofern ein zusätzlicher Termin vereinbart wird.

Ich habe diese Hinweise gelesen und verstanden und akzeptiere diese

Bitte eine Auswahl treffen.

Geltung dieser Vertragsbedingungen

Alle Regelungen dieses Behandlungsvertrags gelten für alle aktuellen und zukünftigen Erst- und Folgeverordnungen (kassenärztliche und privatärztliche Verordnungen), die Sie der Praxis zwecks Behandlungsdurchführung aushändigen, als auch Behandlungen ohne ärztliche Verordnung (Heilpraktiker-Leistungen).

Ich habe diese Hinweise gelesen und verstanden und akzeptiere diese

Diese Zustimmung ist erforderlich („ja“ auswählen).

Patientenaufklärung

Ich erkläre, dass ich in verständlicher Weise ausreichend vom verordnenden Arzt über meine Erkrankung sowie Art, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der verordneten Behandlung und deren Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose und Therapie aufgeklärt worden bin. Sollte die im Rahmen der physio- oder ergotherapeutischen Behandlung durchzuführende Anamnese und Befundung Anlass zu einer ergänzenden Aufklärung geben, wird diese durch Ihren Therapeuten vor Behandlungsbeginn durchgeführt. Ebenfalls wird der Therapeut Sie über mögliche Maßnahmen informieren, die Sie selbst ergreifen können, um den Heilungsprozess während und nach der Therapie zu unterstützen.

Ich habe diese Hinweise gelesen und verstanden und akzeptiere diese

Diese Zustimmung ist erforderlich („ja“ auswählen).

Bitte mitbringen

Für Patienten der Physiotherapie: Bitte bringen Sie zu jeder Behandlung ein großes Badehandtuch und ein kleines Handtuch mit.

Sonstiges

Ich akzeptiere, dass die Nutzung der Trainingsgeräte im Therapiezentrum Sehnde auf eigene Gefahr erfolgt. Dies gilt nicht, sofern die Nutzung auf Basis eines Rezeptes erfolgt.

Ich habe diese Hinweise gelesen und verstanden und akzeptiere diese

Diese Zustimmung ist erforderlich („ja“ auswählen).

Wichtig zu wissen - für unsere Patient*innen

Absage von Terminen. Können Sie einen Termin nicht wahrnehmen, sagen Sie diesen bitte MINDESTENS 24 Stunden vorher ab. Termine für Montag sagen Sie bitte bis Freitag 15 Uhr ab. Sagen Sie später ab oder erscheinen Sie nicht zum Termin, egal aus welchem Grund, können wir Ihnen diesen Termin privat in Rechnung stellen. Rechtzeitiges Erscheinen. Erscheinen Sie mindestens 5 Minuten vor Behandlungsbeginn, damit Sie sich an der Rezeption anmelden und sich in einem freien Behandlungszimmer auf Ihre Behandlung vorbereiten können. Nur so ist gewährleistet, dass Sie auch eine maximale Behandlungszeit erhalten können. Verspätungen mit einplanen. Planen Sie es zeitlich bitte mit ein, dass ein Termin auch mal 10 Minuten oder noch später beginnt, als auf Ihrem Terminzettel vermerkt ist und damit auch später endet. Wir behandeln Menschen und können daher nicht jede Behandlung auf die Minute genau planen. Zudem führen wir auch viele Hausbesuche durch, die verkehrsbedingt zu Verspätungen führen können. Mindestbehandlungszeit. Die Mindestbehandlungszeit für Krankengymnastik, Massage und Manuelle Therapie beträgt 15 Minuten. In der Regel behandeln wir Sie länger. Eine zusäztliche Vergütung hierfür erhalten wir nicht. Befundung im 1. Termin. Zur Therapiezeit gehören die drei Bereiche (1) Befunderhebung, (2) Behandlung und (3) Dokumentation. Gerade im Rahmen des 1. Termins wird ein Teil der Zeit auf die wichtige Befunderhebung verwendet. Daher ist es normal, dass die tatsächliche Behandlung in der 1. Therapiesitzung kürzer ausfällt als in den folgenden Sitzungen. Pflicht zur Zahlung einer Zuzahlung. Wenn Sie nicht von der Zuzahlung befreit sind - Sie also keinen Befreiungsausweis vorlegen können - dann sind wir gesetzlich verpflichtet, beim 1. Termin eine Zuzahlung in Höhe von € 10,00 zzgl. 10% des Rezeptwertes von Ihnen zu erheben. Diese Gebühr ist vor Ort in der Praxis in bar oder ab € 30,00 alternativ auch per EC-Karte zu bezahlen. Entfallen später Behandlungen, haben Sie einen partiellen Erstattungsanspruch uns gegenüber.

Ich habe diese Hinweise gelesen und verstanden und akzeptiere diese

Diese Zustimmung ist erforderlich („ja“ auswählen).

Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam oder undurchführbar sein oder werden, so lässt dies die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen dieses Vertrages unberührt. Anstelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung soll eine Regelung treten, die dem wirtschaftlichen Zweck der unwirksamen Bestimmung möglichst nahekommt. Dies gilt auch für die Ausfüllung eventueller Vertragslücken.
Ich habe das Dokument sorgfältig gelesen und verstanden und erkläre mich mit diesem einverstanden. Eine Kopie wurde mir auf Wunsch ausgehändigt. Die Vergütungssätze sind mir bekannt.

Datum: 10.10.2026 (automatisch)

Hinweis: Sofern sich das nachfolgende Feld nicht für eine Unterschrift öffnet, haben Sie eine der obigen Angaben nicht gemacht. Bitte scrollen Sie zurück und machen Sie alle erforderlichen Angaben.

Alle erforderlichen Angaben sind vollständig. Bitte unterschreiben Sie jetzt im Feld unten.

Ich versichere, dass ich beauftragt bin, diese Vereinbarung im Namen aller weiteren Erziehungsberechtigten zu unterschreiben.

Unterschrift Patient/Erziehungsberechtigter

Befundbogen - Physiotherapie

Die Patientenvereinbarung wurde versendet. Bitte füllen Sie nun noch den Befundbogen aus (Teil 1, selbständig auszufüllen).

Allgemein

Medikamente (Zutreffendes ankreuzen)

Vorerkrankungen (Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen)

Aktuelle Beschwerden

Warum bin ich aktuell hier?

Datum: 10.10.2026 (automatisch)

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Wo Sie uns finden

Therapiezentrum Sehnde
Peiner Straße 17
31319 Sehnde
(Eingang an der B65 zw. Action und Post)

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Wie Sie uns erreichen

Tel: 05138 – 614 714
www.therapiezentrum-sehnde.de
info@therapiezentrum-sehnde.de

Wann Sie uns erreichen

Mo - Do:  08:00 - 19:00 Uhr
Fr:            08:00 - 17:00 Uhr
Telefonisch ab 7:30 Uhr erreichbar